Kopfschmerzen und Migräne: Was hilft?

Das Gehirn des Migränekranken ist aufgrund der plötzlichen Fehl­steuer­ung von Nerven "über­reizt". Sinnes­ein­drücke jeglicher Art können als un­angenehm oder auch schmerz­haft erlebt werden. Reiz­ab­schirmung gehört deshalb zu einer der ersten Maß­nahmen in der Be­handlung. Die Patient*innen sollten sich in eine ruhige Um­gebung zurück­ziehen können. Da die Lärm- und Licht­über­empfindlich­keit den Patient*innen gut bekannt ist, aber auf­grund der Alltags­be­dingungen eine Reiz­ab­schirmung nicht immer möglich ist, versuchen die Patient*innen, sich durch schnelle und über­mäßige Ein­nahme von Medi­kamenten arbeits­fähig zu er­halten.

Diese Situation ist ein wesentlicher Grund für einen medikamentösen Fehlgebrauch mit der Gefahr der Entstehung eines medi­kamenten­indu­ziert­en Dauer­kopf­schmerzes. Bean­spruchen Sie in solchen Fällen eine Pause, bis es Ihnen wieder besser geht.

Bereiten Sie ein Schild BITTE NICHT STÖREN vor. Manchmal dauert es lange, bis die Umgebung lernt, Rücksicht auf eine Erkrankung zu nehmen. Auch Menschen mit anderen Behinde­rungen haben lange für Rücksicht­nahme arbeiten müssen – aber z. T. mit Erfolg, wie Sie an manchen Gehsteigkanten sehen.

Während der Zeit des Sich­zurück­ziehens in einem licht- und lärmgeschützten Raum sollte das Entspannungs­verfahren angewendet werden, das vorher schon eingeübt wurde. Dies kann bei der Stabilisierung der Nerven­systeme im Gehirn behilflich sein und den Behand­lungs­erfolg be­schleunigen. Reiz­ab­schirmung und Entspannungs­induktion sollten deshalb immer zu den ersten Maß­nahmen in der Be­handlung der akuten Migräne­attacke gehören.

Viele Migränepatient*innen kennen Ankündigungs­symptome einer Migräne­attacke. Solche Symptome können z. B. Stimmungs­schwan­kungen im Sinne von Gereizt­heit oder Hyper­aktivität sein, erhöh­ter Appetit, ins­besondere auf Süßig­keiten, oder aus­geprägtes Gähnen.

Ankündigungssymptome zeigen sich bei über einem Drittel der Migränepatient*innen bis zu 48 Stunden vor dem Beginn der Migräne­attacke. Zur Verhinderung des folgenden Attacken­beginns ist die Einnahme von Acetyl­salicyl­säure (z. B. Aspirin o. Ä.) möglich. Diese Maß­nahme kann ins­besondere Patient*innen empfohlen werden, die auf­grund bestimmter An­kündigungs­symptome mit großer Wahr­schein­lich­keit das Ent­stehen einer Migräne­attacke voraus­ahnen können.

Leichte Migräneattacken lassen sich durch langsamen Beginn, schwache bis mittlere Kopf­schmerz­intensität, fehlende oder nur gering aus­geprägte Aura­symptome sowie nur mäßige Übel­keit und fehlendes Er­brechen von schweren Migräne­attacken ab­grenzen. Zur Behandlung dieser leichten Migräne­attacken wird die Kombination eines Medi­kaments gegen die Übel­keit (Antiemetikum) mit einem Schmerz­mittel (Analgetikum) empfohlen.

Die Gabe eines Medikaments gegen Übelkeit und Erbrechen hat sich in der Behandlung der Migräneattacke als sinnvoll erwiesen, da es einer­seits gezielt die Symptome Übel­keit und Er­brechen reduziert, anderer­seits die Magen- und Darm­aktivität norma­lisieren kann. Dadurch kann die Auf­nahme des Medi­kaments gegen die Schmerzen ver­bessert und be­schleunigt werden. Man wartet deshalb etwa 15 Minuten, bis dieses Medi­kament an seinem Wirk­ort an­gelangt ist, und gibt dann erst das Schmerz­mittel.

Wirksame Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen sind z. B.:

• Metoclopramid (z. B. Paspertin ®)
• Domperidon (z. B. Motilium ®)
• Dimenhydrinat (z. B. Vomex A ®)

Besteht überhaupt keine Übelkeit und kein Erbrechen bei leichten Migräne­attacken, kann allein das Schmerzmittel eingenommen werden. Als Schmerzmittel bei leichten Migräneattacken haben sich vier Substanzen bewährt:

• Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin+C ®)
• Paracetamol (z. B. ben-u-ron ®)
• Ibuprofen (z. B. Aktren spezial ®)
• Phenazon (z. B. Migräne-Kranit ®)

Diese vier Substanzen sind nicht verschreibungs­pflichtig und können in der Apotheke ohne ärztliches Rezept bezogen werden.

Eine schwere Migräneattacke besteht, wenn sich das zunächst eingesetzte Behandlungs­schema für leichte Migräne­attacken als nicht ausreichend wirksam erweist. Schwere Migräne­attacken liegen jedoch auch dann vor, wenn sehr stark ausgeprägte oder eine Kombination von neuro­logischen Begleit­störungen der Migräne (Aura­symptome) auftreten. Ferner liegt diese bei langen und häufigen Attacken, häufiger und langer Arbeitsbe­hinderung oder Unfähigkeit, am sozialen Leben teilzunehmen, vor.

Medikamente der Wahl bei einer schweren Migräne­attacke sind die Triptane: Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan, Eletriptan, Almotriptan und Frovatriptan. Triptane wirken auch gegen Begleit­symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtemp­findlichkeit. Die zu­sätzliche An­wendung eines Medi­kaments gegen Übel­keit und Er­brechen ist nicht mehr erforderlich.

Eine entscheidende Wirkung der Triptane: Sie blockieren die Freisetzung von Nerven­boten­stoffen, die eine lokale neuro­gene Ent­zündung an den Blut­gefäßen des Gehirns aus­lösen können. Zudem können Triptane während der Migräne­attacke die erhöhte Nerven­aktivität in verschiedenen Gehirn­zentren normal­isieren und erweiterte Kurz­schlüsse zwischen den Arterien und Venen des Gehirns wieder ver­engen, wodurch eine Normal­isierung der Sauer­stoff­versorgung des Gehirns erreicht wird.

• Triptane dürfen nur nach einer ausreichenden ärztlichen Voruntersuchung einschließlich Blutdruck­messung und Elektro­kardio­gramm sowie in­dividueller Beratung ein­gesetzt werden. Dies gilt auch und gerade für den erst­maligen Ein­satz in der Not­fall­situation bei schweren Migräne­attacken
• Sie dürfen nicht eingesetzt werden, wenn ein medi­kamenten­induzierter Dauer­kopf­schmerz oder Gegen­anzeigen bestehen, wie z. B. nach Herz­infarkt, nach Schlag­anfall, anderen Gefäß­erkrankungen, Blut­hoch­druck, Leber- oder Nieren­erkrankungen
• Nehmen Sie Triptane erst ein, wenn die Kopfschmerz­phase beginnt, dann aber so früh wie möglich. Während der Aura­phase sollten diese Wirk­stoffe nicht verab­reicht werden. Gefäß­verengende Wirk­stoffe wie Triptane können in dieser Phase zu einer Ver­stärkung der Symptome führen
• In keinem Fall dürfen Triptane in Verbindung mit den früher häufig eingesetzten Ergo­taminen ver­abreicht werden, da sowohl Ergotamine als auch Triptane zu einer Gefäß­verengung führen
• Da die Triptane nur eine begrenzte Wirkzeit haben, treten bei einigen der be­handelt­en Patient*innen nach Ab­klingen der Wirk­zeit erneut Migräne­symptome auf. Dieser so genannte Wieder­kehr­kopf­schmerz lässt sich aber mit einer erneuten Dosis erfolg­reich behandeln. Wichtig: Dies bedeutet nicht, dass die Migräne­attacke auf­geschoben oder verlängert wird! Es gilt die Faust­regel, dass die Dosis einmal pro Tag wieder­holt werden kann. Wenn Sie an einem Tag mehr als zwei­mal zu dem Medikament greifen, sollten Sie mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin ein neues Therapie­konzept er­arbeiten, das zu einer besseren Wirk­sam­keit führt. Es empfiehlt sich dann die Wahl eines lang wirkenden Triptans, wie z. B. Almotriptan, Naratriptan oder Frovatriptan. Auch die Kom­bination mit einem lang wirk­samen so genannten COX-2-Hemmer kann die Wahr­schein­lich­keit für das Auf­treten von Wieder­kehr­kopf­schmerzen reduzieren
• Unabhängig von der Höhe der Dosis sollten Sie das Mittel pro Monat an nicht mehr als zehn Tagen einnehmen, da sonst die Gefahr eines medi­kamenten­indu­zierten Dauer­kopf­schmerzes besteht
• Patient*innen mit einer hohen Attacken­frequenz sind oft unsicher, ob sie bei Beginn der Kopf­schmerzen bereits das Triptan einnehmen sollen. Aus diesem Grunde wurde eine Checkliste, die so genannte Triptan­schwelle, entwickelt, mit deren Hilfe man den genauen Einnahme­zeitpunkt individuell ermitteln kann
• Triptane sollten nur bis zu einem Alter von 65 Jahren verabreicht werden. Es liegen mittlerweile auch Studien für den Einsatz von Sumatriptan bei Jugendlichen zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr vor. Diese ergaben kein erhöhtes Risiko in dieser Altersgruppe. Bei Kindern unter 12 Jahren sollten Triptane allerdings nicht verabreicht werden
• Typische Nebenwirkungen der Triptane sind ein leichtes, allgemeines Schwächegefühl und ein ungerichteter Schwin­del, Miss­empfindungen, Kribbeln, Wärme- oder Hitze­gefühl und leichte Übel­keit. Sehr selten kann auch ein Enge­gefühl im Brust- sowie Hals­bereich auftreten. In aller Regel sind die Neben­wirkungen mild und ver­schwinden von selbst wieder

Zur vorbeugenden Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp haben sich so genannte trizyklische Antidepressiva besonders bewährt. Diese Substanzen führen bei regel­mäßiger Ein­nahme zur Wieder­auf­fül­lung er­schöpfter Boten­stoff­speicher und helfen damit, die körper­eige­nen Schmerz­regulations­systeme in ihrer Funktion zu norma­lisieren. Wirk­same Sub­stanzen sind die trizyklischen Anti­depressiva:

• Amitriptylin (z. B. Saroten ® )
• Clomipramin (z. B. Anafranil ® )
• Doxepin (z. B. Aponal ® )
• Trimipramin (z. B. Stangyl ® )

Antidepressiva werden nicht zur Behandlung der akuten Kopf­schmerz­episoden, sondern zu deren Vor­beu­gung ver­wendet. Aus diesem Grunde ist eine regel­mäßige Ein­nahme über einen fest­gelegten Zeit­raum, meist sechs bis neun Monate, er­forderlich. Die medi­kamentöse Vor­beugung kann jedoch nur ein Bau­stein des Gesamt­konzepts einer erfolg­reichen Therapie des Kopf­schmerzes vom Span­nungstyp sein.

Die genannten Methoden der Vorbeugung ohne Medikamente sind bei vielen Menschen äußerst effektiv und sollten unbedingt immer zuerst genutzt werden. Wenngleich sie oft die Häufigkeit und Schwere der Kopfschmerzen reduzieren – ein Leben ganz ohne Kopfschmerz­mittel können sie meist nicht garantieren. Es ist deshalb von zentraler Bedeutung, dass der Patient/die Patientin ge­nau weiß, wie er welche Medi­kamente ein­nehmen sollte und worauf er dabei be­sonders achten muss. Schmerz­mittel können selbst zu Kopf­schmerzen führen, wenn sie falsch ein­ge­nommen werden.

Bei zu häufigem Gebrauch von Medi­ka­menten zur Be­hand­lung von Kopf­schmerzen kann ein so ge­nannter medi­ka­ment­en­indu­zierter Kopf­schmerz ent­stehen. Es handelt sich dabei um einen dif­fusen und pulsieren­den Dauer­kopf­schmerz ohne die typischen Begleit­symptome der Migräne. Der Verdacht, dass die Kopf­schmerz­be­hand­lung selbst die Kopf­schmerzen aus­löst, muss immer dann er­wogen werden, wenn

• Kopfschmerzmedikamente länger als drei Monate an mehr als zehn Tagen pro Monat eingenommen werden,
• mehr als 15 Kopfschmerztage pro Monat bestehen und
• eine Kopfschmerzbesserung innerhalb von zwei Monaten nach einer Einnahmepause auftritt

Die wenigsten Menschen kommen auf die Idee, dass ihr Kopfschmerz durch die regelmäßige Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten in seiner Häufigkeit, Hartnäckigkeit und Dauer zugenommen haben könnte. Im Gegenteil versuchen die Betroffenen sogar ständig, das eine Medikament zu finden, das all ihre Beschwerden löst. Aus diesem Grunde werden sehr häufig die Medikamente gewechselt und neue Substanzen ausprobiert. Häufig besteht auch Angst vor wirksamen Medikamenten, in der Annahme, dass das, was gut wirkt, auch stark sein muss. Das Gegenteil ist jedoch der Fall. Potente Migränemittel wirken wie ein Sicher­heits­schlüssel ohne viel Kraft in einem Sicher­heits­schloss, sie sind ver­träg­licher als häufig ein­genom­mene so ge­nannte "milde" Schmerz­mittel.

Unmittelbarer Grund für die kon­ti­nu­ier­liche Medi­ka­menten­ein­nahme ist der Ent­zugs­kopf­schmerz, der mit dem Nach­lassen der Medi­kamenten­wirkung ein­setzt. Bei den meisten Pa­tient*innen ist dieser Kopf­schmerz von mitt­lerer bis starker Inten­sität. Er wird von Übel­keit, Er­brechen, Angst und Un­ruhe, Kreis­lauf­störungen, Schwindel und teil­weise sogar Fieber be­gleitet. Die Ein­nahme von ein bis zwei Tablet­ten be­hebt häufig diese Qual – leider nur vor­über­gehend für die nächsten Stunden – und führt gleich­zeitig dazu, dass die Symptome von Mal zu Mal lang­sam, aber stetig schlim­mer werden.

Bei einem medi­ka­menten­in­du­zierten Dauer­kopf­schmerz wird heute eine so ge­nannte Medi­ka­menten­pause durch­geführt. Eine Medi­ka­ment­en­pause muss ge­geben­en­falls stationär durch­geführt werden, da die häufig auf­tretenden so genan­nten Rebound- oder Um­stel­lungs­kopf­schmerzen während der Medi­ka­menten­pause zu Hause zu einer er­neuten Schmerz­mittel­ein­nahme führen können. In der Be­handlung durch spe­zi­alisierte Ärzte bzw. Ärztinnen oder Kliniken wird die Dauer­ein­nahme der Kopf­schmerz­medi­kamente von einem auf den nächsten Tag ab­gebrochen. Zur Be­seitigung des darauf ein­setzenden Um­stel­lungs­kopf­schmerzes erhält der Patient/die Patientin Medi­kamente, welche die ver­brauchten Boten­stoffe wieder ver­mehrt zur Ver­fügung stellen.

Begleitend werden dem Pa­tienten/der Patientin in einem ver­haltens­medi­zinischen Pro­gramm Kon­zepte vermit­telt, um den Kopf­schmerzen durch nicht­medi­ka­mentöse Maß­nahmen vor­zu­beugen. Darüber hinaus lernt der Pa­tient/die Patientin selbst­ver­ständ­lich auch den an­ge­messenen Um­gang mit Kopf­schmerz­medi­kamenten, so dass der/die Be­trof­fene an­schließ­end in der Lage ist, Medi­ka­mente ge­zielt und richtig do­siert ein­zu­setzen. Der Schwer­punkt liegt jedoch auf der ver­hal­tens­medi­zinischen Vor­beu­gung der Kopf­schmerzen ohne Medi­kamente.

Wenn Sie folgende kritische Schwel­len be­achten, können Sie medi­kamenten­indu­zierten Kopf­schmerzen weit­gehend vor­beugen:

Schwelle Nr. 1: Zeitliches Ein­nahme­ver­halten

Nehmen Sie Kopfschmerzmittel an nicht mehr als zehn Tagen pro Mo­nat ein.

Schwelle Nr. 2: Kopfschmerzhäufigkeit

Versorgen Sie sich nicht selbst mit Medikamenten, wenn Sie an mehr als zehn Tagen pro Monat Kopf­schmer­zen haben. Gehen Sie zum Arzt bzw. zur Ärztin!

Schwelle Nr. 3: Analgetika­zubereitung und -art

Nehmen Sie keine Medikamente mit zwei oder mehr Wirkstoffen ein (und keine Opioidanalgetika bei Migräne oder Kopfschmerz vom Span­nungs­typ). Das Hin­zu­fügen von Sub­stanzen zu den eigent­lichen Wirk­stoffen des Schmerz­mit­tels (hin­zu­gefügt werden beispiels­weise Codein, Coffein, Ethenzamid, Thiamin, Chinin, Salacetamid und andere) verstärkt nicht deren Wirk­sam­keit gegen Kopf­schmerzen, erhöht je­doch das Neben­wirkungs­ri­siko und die Ge­fahr psychi­scher Ge­wöh­nung.