Formular FlexSelect Premium für ärztlich nicht verordnete Arzneimittel

Mit Ihrem Tarif FlexSelect Premium erstatten wir Ihnen die Kosten für Arzneimittel, die

- ärztlich nicht verordnet (d. h. ohne ärztliches Rezept) und

- über eine Apotheke (auch Online-Apotheken)

bezogen wurden. Der Höchsterstattungsbetrag ist abhängig von Ihrer Tarifstufe. Diese finden Sie in Ihrem Versicherungsschein und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Nicht erstattet werden Mittel der individuellen Lebensführung. Dazu gehören z. B. Mittel zur Verhütung, Potenzsteigerung, Gewichtsreduzierung oder Vitaminpräparate.

Bitte füllen Sie das Formular für jeden Einkauf in der Apotheke separat aus und senden Sie es uns zu. Mit Einreichung des Formulars versichern Sie die Richtigkeit der darin gemachten Angaben. Eine Einzelfallprüfung bleibt vorbehalten.